赵永升:法政府为何要夺回医疗控制权

法国总统马克龙近日在电视讲话中表示:法国将汲取当下疫情的教训,反省民主国家所暴露的缺陷,并计划夺回国家对民生医疗行业的控制权,将其置于市场规则之外。

该讲话的分量从收视率上就可见一斑,12日当晚8时全法国有1900万名TF1、France 2和M6的观众在电视机前认真收看了总统讲话。如果将全部电视台都统计在内,当晚全法国有2500万观众收看,占该市场80%的份额。在一个历来以“个人主义”和“挑战权威”闻名的国家,如此高的收视率意味着什么?笔者当时正在巴黎做学术交流和调研活动,部分上了年纪的法国民众坦言,该讲话甚至可以与当年戴高乐将军的讲话相比肩。尽管上任后先是遭遇每逢周六雷打不动的“黄背心”示威,后又遭遇包括反对退休制度改革在内的各类“社会运动”,马克龙能在新冠疫情面前一下将支持率提升至历史新高,其应对之策必然是点中了法国社会的“穴位”。

法国历史上曾经历过多轮“国有化”和“私有化”改革浪潮。一般规律是左派上台就搞国有化、右派上台就搞私有化。但根本上来说,法国还是一个相当传统的社会,民众对私有化尤其是医疗行业的私有化一直持谨慎态度。这也是为何直至今日,全法依然保留有45%的公立医疗机构以及22%出于集体利益的私有机构,出于营利目的的私有机构仅占33%。若仅以医疗行业的公有化率指标来衡量,法国在西方资本主义国家阵营里已经算得上相当“社会主义”。

从国际经验来看,尽管私有化的进度远没有盎格鲁-撒克逊模式的代表英美来得快,但作为欧洲大陆文化国家代表的法国与作为莱茵模式代表的德国一样,从几十年前就已开始在“私有化之路”上作了不少的尝试。所谓“处于私有化进行时之国,通常是其陷入财政困境之际”,一个国家的政府遭遇巨大的财政压力,通常是这个国家启动公立医院私有化的主要动力所在。实事求是地说,当一个资本主义国家的经济遭遇不景气时,政府除了通过私有化政策来缓解财政压力、倚靠私有资本的投资来刺激该国经济活动之外,一般情况下也拿不出多少真正有效的政策工具。以德国为例,20世纪90年代中期以前,其医疗体系一直以公立医院为主、非营利性医院为辅,由国家财政和法定医疗保险对医院提供大部分财政保障,基本实现了医院投资和运营经费全覆盖。然而,随着医疗服务成本不断上升、财政压力倍增,德国政府不得不加快了对原有公立医院的私有化改造步伐。

虽然同样遭遇财政困境,法国当年却走了一条与德国不同的道路。例如在 “2007医改计划”中成功创建了一种新型医院融资模式“T2A”。这是一种根据门诊和住院的病种来决定资金的分配方式,旨在达到平衡预算的目的。具体操作是,国家先根据试点医院的实验来制定具体医疗取费表,医疗机构再根据该取费表通过医疗保险报销。如此这般,政府就能够通过专项资金预算为医疗活动实现融资。笔者将法国的此类医改称之为“医疗机构部分私有化”。其实,私有化的主要原由还在于公立医院的效率低下与资金短缺。法国历史上的公立医院主要通过合同制来雇用市场稀缺人才。而公立医院的身份改变之所以能够得到不少人支持,主要在于引进企业化管理模式,令医改能够有效地促进公立医院机构内部运转。

与历史上的“被动”改革相反,此次马克龙主动出击,是在法国政府并未承受巨大财政压力的背景下,先一步倡导民生医疗行业的国有化改革。而改革的驱动力无疑是此次新冠疫情。尽管马克龙在几次讲话中均未细述疫情中私有医疗部门的表现,但民众对讲话的态度还是可以在一定程度上反映事实。

接下来,法国政府有可能对部分私有医院直接加以国有化改造。此外,由于法国医疗机构中有相当大一部分是有较大分散性和较高差异性的,如牙科诊所一类,法国政府很有可能另起炉灶,投入大笔资金建设类似于中美的大型和超大型医院,以应对未来潜在的公共卫生紧急事件。民生医疗机构的国有化进程还有可能与同样在疫情下遭遇危机的法国大公司同步。法国经济与财政部长布鲁诺·勒梅尔近日表示,法国政府准备使用一切手段去支持受新冠疫情冲击的大型企业,必要时包括将其国有化。法国政府正在投入约450亿欧元,以帮助公司在疫情冲击下能够生存下来,同时还将为企业从银行贷款提供3000亿欧元的“国家担保”。

而这些措施背后所蕴含的,是法国政府与社会在疫情下对“民主国家所暴露的缺陷”的思考。当今世界上一些规模靠前的所谓“民主社会”,其基础都建立在“资本”与“利益”之上,必须接受资本和利益规则的约束。作为跨国投行前高管的马克龙能够推动法国社会的这种反思,无疑是难能可贵的。(作者是对外经济贸易大学法国经济研究中心主任、金融学教授)

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